СК Согласие

СТАНДАРТНАЯ ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Взрослые от 18 лет

Раздел I.

СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ

Страховым случаем по программе добровольного медицинского страхования является обращение Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования или в иные медицинские учреждения, предварительно согласованные Заказчиком, за получением плановой и экстренной медицинской помощи и иных услуг, включенных в программу страхования, повлекшее возникновение обязательств Заказчика произвести оплату.

При наступлении страхового случая конкретный перечень медицинских услуг, предоставляемых Застрахованному лицу в рамках программы добровольного медицинского страхования, а также их количество и порядок оказания, устанавливается лечащим врачом базового лечебного учреждения программы страхования.

Программой страхования предусмотрено оформление необходимой медицинской документации, в том числе листков временной нетрудоспособности, рецептов (кроме льготных) по каждому страховому случаю.

В соответствии с программой добровольного медицинского страхования Заказчик организует и оплачивает следующую медицинскую помощь:

Раздел II.

ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь:

2.1.1. Лечебно-диагностические и консультативные приемы врачей:

• терапевта, врача общей практики (семейного врач),

• инфекциониста,

• гастроэнтеролога,

• кардиолога,

• ревматолога,

• невролога,

• офтальмолога,

• хирурга (все специальности),

• маммолога,

• травматолога-ортопеда,

• гинеколога,

• уролога,

• колопроктолога,

• нефролога,

• отоларинголога,

• сурдолога,

• гематолога,

• пульмонолога,

• эндокринолога,

• дерматовенеролога,

• аллерголога-иммунолога,

• иглорефлексотерапевта,

• мануального терапевта,

• физиотерапевта,

• врача ЛФК;

2.1.2. Лабораторно-диагностические исследования:

• общеклинические;

• биохимические,

• ислледование гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4, Т3, ТГ,

• антитела к тиреоглобулину и к ТПО),

• микробиологические (за исключением, бактериологических исследований в урологии/гинекологии),

• цитологические исследования;

2.1.3. Забор материала для лабораторных исследований;

2.1.4. Инструментальные исследования:

• эндоскопические, включая взятие биопсии во время исследования с последующим гистологическим исследованием биоптата;

• функциональные (кроме указанных в разделе по согласованию),

• ультразвуковые (кроме указанных в разделе по согласованию),

• рентгенологические (включая маммографию, флюорографию);

2.1.5.Лечебные манипуляции и процедуры (в условиях процедурного кабинета):

• внутримышечные инъекции не более 5 процедур по 1 страховому случаю;

• внутривенные инъекции не более 5 процедур по 1 страховому случаю,

• внутрисуставные инъекции не более 2 процедур по 1 страховому случаю; паравертебральные и парабульбарные инъекции не более 3-х процедур по 1 страховому случаю;

2.1.6.Вакцинация:

• Экстренная профилактика столбняка, бешенства, клещевого вирусного энцефалита и болезни Лайма;

2.2. Услуги, оказываемые по согласованию:

2.2.1 Консультативные приемы:

2.2.2 фтизиатра, онколога, психиатра (психотерапевта);

2.2.2.Лабораторные исследования:

• гормональные (кроме гормонов щитовидной железы);

• серологические,

• липидный профиль,

• онкомаркеры,

• иммунологические исследования,

• бактериологические в урологии/гинекологии,

• ДНК/РНК диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика), скарификационные кожные тесты,

• лабораторная диагностика инфекций, передающихся половым путем (ИППП);

2.2.3. Инструментальные исследования:

• функциональные:

• тредмил-тест,

• суточное мониторирование,

• холтеровское мониторирование,

• допплерография,

• радиоизотопные исследования,

• денситометрия,

• неинвазивная ангиография,

• неинвазивная коронарография,

• компьютерная томография (КТ),

• магнитная резонансная томография (МРТ),

• мультиспиральная компьютерная томография(МСКТ),

• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ),

• диагностические исследования с использованием контрастных веществ;

2.2.4. Сезонная вакцинопрофилактика гриппа;

2.2.5.Вакцинопрофилактика дифтерии и столбняка согласно Национальному календарю профилактических прививок РФ.

2.2.6.Физиотерапевтическое лечение:

• ингаляционная терапия,

• светолечение,

• теплолечение,

• лазеротерапия,

• электротерапия (низкочастотная и высокочастотная),

• ультразвуковая терапия,

• магнитотерапия;

2.2.7. Амбулаторные оперативные вмешательства и анестезиологическое пособие (анестезия местная: аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) при травмах, острых хирургических заболеваниях, их осложнениях (за исключением косметических вмешательств);

2.2.8. Курсовое лечение** в

• урологии,

• гинекологии,

• офтальмологии,

• отоларингологии,

• неврологии (кроме курсового лечения хронических заболеваний с использованием аппаратно-программных комплексов (например, «Ярило», «Андро-Гин», «Мультиамг», программные комплексы в офтальмологии и прочие аналогичные);

2.2.9. Классический лечебный массаж;

2.2.10. Классическая иглорефлексотерапия (корпоральная и аурикулярная);

2.2.11. Классическая мануальная терапия;

2.2.12. Лечебная физкультура в группе;

2.2.13.Диагностические мероприятия и манипуляции, проводимые с целью направления застрахованного лица на плановую госпитализацию;

2.2.14.Лечебно-диагностические мероприятия и манипуляции, проводимые с применением стационарзамещающих технологий («стационар одного дня», «дневной стационар»).

2.2.15. Проведение общей анестезии при эндоскопических исследованиях и оперативных вмешательствах.

2.2.16. Проведение лечебно-диагностических мероприятий и манипуляций, проводимых по поводу лечения сахарного диабета, вирусных гепатитов «А» и «Е».

** Курсовым лечением считается проведение процедур в количестве свыше двух процедур.

Раздел III.

Помощь на дому в объеме

3.1. Прием врачом-терапевтом, врачом общей практики (семейный врач) на дому в пределах административной границы города Зеленограда, в том числе повторные приемы при сохранении показаний к домашнему режиму.

3.2. Забор материала для проведения лабораторных исследований, назначаемых лечащим врачом при остром инфекционном заболевании по эпидемиологическим показаниям.

Раздел IV.

Стоматологическая помощь в объеме

4.1. Приемы, консультации стоматологом-терапевтом, стоматологом-хирургом.

4.2. Терапевтическая стоматология, включая:

• лечение кариеса и осложненного кариеса (пульпита, периодонтита) на зубах, коронковая часть которых разрушена до 50 % на момент первичного осмотра, включая восстановление коронковой части зуба с применением современных материалов светового отверждения;

• лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка;

• покрытие зубов фторсодержащими препаратами (без использования глубокого фторирования) при гиперестезии;

4.3. Хирургическая стоматология в объеме лечения заболеваний челюстно-лицевой области, слюнных желез, заболеваний нервов челюстно-лицевой области, доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области, травматических повреждений челюстно-лицевой области, удаление зубов, в том числе зубов сменного прикуса («молочные зубы»), ретинированных и дистопированных, оперативное лечение пародонтального абсцесса.

4.4. Анестезия: местная (аппликационная, проводниковая, инфильтрационная) анестезия;

4.5. Рентгенологические исследования, в том числе радиовизиография, ортопантомография.

4.6. Функциональная диагностика в стоматологии.

4.7. Физиотерапия в стоматологии.

4.8. Услуги, оказываемые по согласованию:

4.8.1.Общая анестезия: при медицинских показаниях к оказанию стоматологической помощи под общим наркозом и наличии в комплексной программе страхования плановой стационарной помощи.

4.8.2. Снятие твердых зубных отложений ручным и ультразвуковым методами с последующим однократным покрытием зубов фторлаком (методом простого поверхностного фторирования);

Раздел V.

Условия, порядок предоставления медицинской помощи Застрахованным. Порядок согласования отдельных услуг/видов медицинской помощи в рамках программы добровольного медицинского страхования:

5.1.Застрахованное лицо обязано на приеме предъявить документ, удостоверяющий личность и карточку медицинского страхования;

5.2. В Реестрах оказанных услуг весь объем оказанной медицинской помощи по каждому Застрахованному лицу за период страхования должен соответствовать объему Стандартной программы добровольного медицинского страхования, быть обоснованным и документально подтвержденным соответствующими записями в амбулаторной карте/истории болезни.

5.3. Согласование осуществляется путем обращения представителя лечебного учреждения на круглосуточный консультативно-диспетчерский пульт Заказчика по тел. 8-800-250-01-01, 8-495-783-26-40, 8-495-730-15-57.

5.4. Дополнительные условия при предоставлении Застрахованным лицам стоматологической помощи:

· На первичном лечебно-диагностическом приеме врачом – стоматологом при оформлении амбулаторной карты составляется Паспорт/ Таблица состояния зубов (зубная формула). Заполнение производится с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);

• В Реестрах оказанных услуг весь объем оказанной стоматологической помощи по каждому Застрахованному лицу за период страхования должен соответствовать объему Программы стоматологической помощи, быть обоснованным и документально подтвержденным соответствующими записями в амбулаторной карте, в том числе и визиограммами (в случаях, когда это требуется для оказания качественной медицинской помощи) на момент проведения очной медицинской экспертизы.

5.5. По всем вопросам обслуживания Застрахованных лиц, в случае возникновения конфликтной ситуации необходимо незамедлительно обращаться на круглосуточный консультативно-диспетчерский пульт Заказчика по тел. 8-800-250-01-01, 8-495-783-26-40, 8-495-730-15-57, целевой электронный ящик: pultdms@soglasie.ru.

Раздел VI.

В СТАНДАРТНУЮ ПРОГРАММУ СТРАХОВАНИЯ НЕ ВХОДИТ:

6.1. Оплата медицинских услуг в связи с обращением по поводу следующих заболеваний и их осложнений (с момента установления окончательного диагноза):

6.1.1. новообразований центральной нервной системы;

• злокачественных онкологических заболеваний, злокачественных заболеваний крови и кроветворных органов;

6.1.2. врожденных заболеваний и аномалий развития;

• заболеваний и состояний, обусловленных хромосомными (генетическими) нарушениями;

6.1.3. эпилепсии и эпилептиформного синдрома, психических расстройств и расстройств поведения, в том числе алкоголизма, наркомании, токсикомании;

6.1.4. ВИЧ-инфицирования и СПИДа, венерических «классических» заболеваний (сифилис, гонорея, шанкроид (мягкий шанкр), лимфогрануломатоз венерический, гранулема венерическая (паховая);

6.1.5. сахарного диабета (за исключением случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи);

6.1.6. вирусных гепатитов (за исключением вирусных гепатитов «А» и «Е»),

фиброза и цирроза печени;

6.1.7. туберкулеза, саркоидоза, амилоидоза, псориаза, глубоких и системных микозов, онихомикозов;

6.1.8. заболеваний, сопровождающихся хронической почечной и печеночной недостаточностью, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения;

6.1.9. системных аутоиммунных заболеваний, деформирующих дорсопатий (за исключением остеохондроза), воспалительных полиартропатий, артрозов (за исключением посттравматических артрозов), болезни Бехтерева;

6.1.10. рассеянного склероза, болезни Паркинсона, иных экстрапирамидных и двигательных нарушений;

6.1.11. лучевой болезни;

6.1.12. профессиональных заболеваний.

6.2. Оплата следующих медицинских услуг:

6.2.1. не предусмотренных договором страхования, не назначенных врачом или выполняемых по желанию Застрахованного;

6.2.2. в связи с патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, а также в период нахождения под воздействием иных психоактивных веществ;

6.2.3. приемы врачами - специалистами, консультации, диагностические исследования, процедуры и манипуляции и прочие услуги, связанные с диагностикой и ведением беременности и ее осложнений, в том числе - при угрозе прерывания беременности;

6.2.4. приемы врачами - специалистами, консультации, диагностические исследования, процедуры и манипуляции и прочие услуги оказываемые по планированию семьи, в том числе медико-генетическое консультирование и генетические исследования при планировании беременности;

• процедуры и манипуляции, способствующие или предотвращающие зачатие включая медикаментозные методы, процедуры и манипуляции по искусственному оплодотворению, медикаментозной и хирургической контрацепции (стерилизацию), по диагностике и лечению бесплодия (мужского и женского), эректильной дисфункции, болезни Пейрони, всех видов сексуальных расстройств;

6.2.5. по эндодонтическому лечению и по восстановлению коронковой части зуба, разрушенной на 50% и более (на момент первичного лечебно-диагностического приема врачом-специалистом после препарирования кариозной полости);

• по манипуляциям на зубах, покрытых ортопедическими и ортодонтическими конструкциями (за исключением необходимости оказания экстренной медицинской помощи с целью купирования острого болевого синдрома при остром воспалении или травме);

• зубосохраняющие операции, в том числе цистэктомия;

• по лечению некариозных поражений зубов, за исключением клиновидных дефектов;

• по устранению ортодонтических нарушений;

• услуг, оказываемых в профилактических (герметизация фиссур взрослым, снятие мягких зубных налетов, покрытие зубов фторсодержащими препаратами методом глубокого фторирования и лаками и прочие аналогичные) и косметических (косметическое восстановление зубов, в том числе с применением виниров и ламинатов, отбеливание зубов и прочие аналогичные) целях, в том числе замена пломб без медицинских показаний;

• по зубопротезированию и подготовке к нему, включая депульпирование и удаление зубов;

• реплантация зубов;

• имплантации зубов, включая подготовку к ней;

• все услуги, направленные на изменение прикуса, подготовка и проведение ортодонтического лечения.

Лечение заболеваний тканей пародонта. Не являются медицинскими показаниями к оказанию стоматологической (амбулаторной) помощи с применением общего наркоза психические заболевания, в том числе неврозы, фобии и иные расстройства поведения;

6.2.6. приемов врачами – специалистами по диагностике и лечению кондилом, заболеваний волос, мозолей, бородавок, папиллом, контагиозных моллюсков, невусов, гиперкератозов, а также по устранению косметических дефектов, в том числе в целях улучшения психологического состояния Застрахованного;

6.2.7. по диагностике и лечению с использованием авторских методов в ЛПУ, не предусмотренных программой страхования;

• по проведению гидроколонотерапии и мониторной очистке кишечника;

• водолечению и грязелечению (за исключением проведения данных видов лечения в рамках восстановительного (санаторно-курортного) лечения),

• иммерсионной терапии,

• механотерапии,

• ударно-волновой терапии,

• аппаратного массажа,

• курсового лечения хронических заболеваний с использованием аппаратно-программных комплексов (например, «Ярило», «Андро-Гин», «Мультиамг», программные комплексы в офтальмологии и прочие аналогичные),

• кинезотерапии, теста «Гемокод» и аналогичных гематологических тестов;

6.2.8. вертебролога, кинезиотерапевта, диетолога, генетика, логопеда, психолога, фонопеда, фониатра, сомнолога;

• по психотерапии и компьютерной психодиагностике;

6.2.9. по аллергенспецифической диагностике (кожные тесты (кроме скарификационных), стандартные и/или индивидуальные аллергологические панели и пр.) и по аллерген-специфической гипосенсибилизирующей терапии, в том числе, СИТ;

6.2.10. по диагностике и лечению (в том числе процедуры и манипуляции), проводимых с эстетической или косметической целью, или проводимых с целью улучшения психического состояния, склеротерапия вен любыми методами; любых медицинских и иных услуг, оказываемых в оздоровительных, профилактических и косметических целях;

6.2.11.по диагностике и лечению заболеваний, связанных с нарушением питания и коррекции веса;

6.2.12.по диагностикеи лечению ронхопатии (храпа) и апноэ во время сна;

6.2.13.по лечению патологических установок стоп, в том числе плоскостопия; по лечению нарушений осанки;

6.2.14. по применению методов народной медицины, используемых с целью диагностики (акупунктурная, аурикулярная, термопунктурная, электропунктурная, мануальная, энергоинформационная, иридодиагностика, диагностика по пульсу и прочие аналогичные), лечения (гирудотерапия, гомеопатия, фитотерапия, апитерапия, хромотерапия («альфа-капсула») и прочие аналогичные) и оздоровления (цигун-терапия, управление дыханием, музыкотерапия и прочие аналогичные);

6.2.15.по экстракорпоральному воздействию на кровь, в том числе программный гемодиализ, внутривенная лазеротерапия, и прочие аналогичные услуги, за исключением случаев проведения методов экстракорпорального воздействия на кровь по жизненным показаниям при нахождении больного в отделении реанимации;

• озонотерапии;

• по проведению гипо-, нормо- и гипербарической оксигенации, за исключением случаев проведения гипербарической оксигенации по жизненным показаниям при нахождении больного в отделении реанимации;

6.2.16. по проведению подготовки к плановой стационарному лечению при отсутствии риска «Стационарная помощь по плановым показаниям» в программе страхования;

6.2.17. по проведению лечебно-диагностических мероприятий и манипуляций, проводимых с применением стационарзамещающих технологий («стационар одного дня», «дневной стационар»), если программой страхования не предусмотрен риск «Стационарная помощь по плановым показаниям»;

6.2.18. по диспансерному наблюдению по поводу хронических заболеваний и наличию факторов повышенного риска у Застрахованных;

6.2.19. сверх объемов, предусмотренных программой страхования по отдельным рискам (видам медицинской помощи).

6.3. Не оплачивается Заказчиком:

6.3.1. трансплантация (имплантация) органов и тканей;

6.3.2. хирургическая коррекция зрения, в том числе с применением лазера;

• слухопротезирование, в том числе восстановление функции утраченного слуха с помощью слухового аппарата и/или методом кохлеарной имплантации;

6.3.3. проведение септопластики, в том числе подслизистой резекции перегородки носа;

6.3.4. плановое нейрохирургическое лечение;

6.3.5. плановое хирургическое лечение заболеваний опорно-двигательной системы, в том числе суставов и грыж (протрузий) дисков позвоночника;

6.3.6. плановое хирургической лечение заболеваний сердца и сосудов, в том числе малоинвазивными эндоваскулярными (интервенционными) методами (стентирование, баллонная ангиопластика);

• плановое хирургическое лечение нарушений ритма и проводимости сердца, в том числе малоинвазивными эндоваскулярными (интервенционными) методами (абляция, установка искусственных водителей ритма);

6.3.7. ортопедическое протезирование (восстановление функции утраченных органов и частей тела при помощи протезов (конечности, суставы, глаза, зубы и другие);

6.3.8. электрокардиостимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы, протезы, эндопротезы, имплантаты, наборы для остеосинтеза и фиксации, ангиографии, ангиопластики и стентирования (кроме кава-фильтра, установленного по экстренным показаниям), медицинское оборудование, медицинские изделия по коррекции зрения и слуха, медицинских изделий и расходных материалов, предназначенных для ухода за больными при любых заболеваниях.