Москва, Южное Тушино,
улица Фабрициуса 13
улица Фабрициуса 13
Телефон единый многоканальный: 8(495) 737-03-03
1. «Амбулаторно-поликлиническая помощь»
3. «Вызов врача на дом»
Страховым случаем является: обращение Застрахованного в течение срока действия Договора за получением медицинской помощи при остром заболевании или обострении хронического заболевания, травме, отравлении, ожоге, отморожении.
Перечень медицинских услуг, по которым Страховщиком гарантирована оплата в рамках Страховой программы при наступлении страхового случая.
1. «Амбулаторно-поликлиническая помощь»
2. Прием врача при острых заболеваниях, или обострениях хронических заболеваний, обморожениях, отравлениях, несчастных случаях, требующих квалифицированной медицинской помощи с выдачей медицинской документации, по следующим врачебным специальностям:
1. терапия,
2. неврология,
3. хирургия,
4. проктология,
5. травматология,
6. гинекология,
7. офтальмология,
8. отоларингология,
9. ревматология,
10. эндокринология,
11. кардиология,
12. пульмонология,
13. дерматология,
14. гастроэнтерология,
15. инфекционные болезни,
16. урология,
17. онкология (до установления онкопатологии).
18. Другие специалисты – по согласованию со Страховщиком*.
3. Инструментальная диагностика –
1. функциональная,
2. ультразвуковая,
3. рентгенологическая,
4. эндоскопическая.
Следующие медицинские услуги оказываются Застрахованным лицам один раз в течение одного срока прикрепления по согласованию со Страховщиком*:
1. МРТ;
2. КТ;
3. УЗДГ;
4. Холтеровское мониторирование;
5. УЗИ сердца;
6. ЭЭГ;
7. РЭГ,
8. контрастные рентгенологические исследования,
9. денситометрия,
10. аппаратные исследования тугоухости,
11. глаукомы,
12. ЭНМГ,
13. ФВД.
4. Лабораторная диагностика заболеваний:
1. клинико-биохимическая,
2. бактериологическая,
3. цитологическая,
4. серологическая (за исключением: иммунологического обследования - иммунный статус, скарификационные пробы).
5. ПЦР диагностика – 5 инфекции, один раз за срок прикрепления, большее количество по согласованию,
6. гормоны щитовидной железы – 2 раза за срок прикрепления.
7. Следующие медицинские услуги оказываются Застрахованным по согласованию со Страховщиком*:
8. половые гормоны,
9. иммунологические исследования,
10. исследования на микозы,
11. онкомаркеры.
5. Восстановительные методы лечения, когда необходимость их проведения возникла в связи с острым заболеванием, обострением хронического заболевания:
1. Лечебная физкультура (одно установочное занятие).
По согласованию со Страховщиком*:
Физиотерапия:
Не более 2-х видов физиотерапевтических процедур (до 10 сеансов каждого) по одному случаю одновременно и не более 2-х курсов за срок прикрепления.
6. Хирургические методы лечения острых состояний (абсцессов, фурункулов, флегмон и т. д.).
По согласованию со Страховщиком*:
Плановые хирургические, урологические, оторинологические, офтальмологические, гинекологические и др. оперативные вмешательства и манипуляции (в том числе перевязки, промывания миндалин, пазух, пункции, санации и т.д.) не требующие экстренной и неотложной помощи.
Примечания*: Устное согласование под Фамилию врача-куратора по телефону 8(495) 737-03-03
2. «Стоматологическая лечебная терапевтическая и хирургическая помощь» - если предусмотрено программой.
По согласованию в стоматологии со Страховщиком*
1. Консервативное лечение острых и обострений хронических воспалительных заболеваний тканей пародонта в том числе пародонтита I-II степени (закрытый кюретаж карманов, аппликации лекарственных средств, и т.д.)*
2. Хирургическая стоматология: удаление ретинированных и дистопированных зубов по медицинским показаниям*
3. Множественный кариес (более 3 зубов), согласовывать план лечения со Страховщиком, по запросу предоставлять ортопантомограмму*.
4. Снятие твердых зубных отложений с лечебной целью-однократно*
5. Снятие мягкого и пигментированного налета с использованием аппарата Air-flow – однократно*.
6. Стоматологические физиотерапевтические процедуры*
Примечания*: Устное согласование под Фамилию врача-куратора по телефону 8(495) 737-03-03
«Вызов врача на дом»
Исключения из Страховой программы:
1. Страховщик не оплачивает медицинские услуги, оказываемые Застрахованному лицу по поводу нижеперечисленных заболеваний и связанных с ними осложнений (после постановки диагноза):
1.1. Онкологические заболевания. Новообразования, в том числе доброкачественные.
1.2. Болезни крови;
1.3. Заболевания, связанные с врожденной и наследственной патологией, аномалией развития, врожденными деформациями опорно-двигательного аппарата.
1.4. Системные заболевания соединительной ткани: Коллагенозы, Васкулиты, системная дисплазия соединительной ткани, ревматоидный артит, склеродермия и др.;
1.5. Аутоиммунные заболевания, в том числе аутоиммунный тиреоидит. Псориаз; Себорея, Атопические дерматиты, Экзема, Эндометриоз. Аутоиммунный тиреоидит, Аутоиммунный хронический гепатит, Тяжелая миастения, Аутоиммунная тромбоцитопения, Системная склеродермия, Дерматомиозит идиопатический, Ревматическая полимиалгия, Системные васкулиты. Красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания. Нейродермит. Чесотка и педикулез.
1.6. Обменные нарушения: Подагра, «Пяточная шпора», Остеопороз, Предменопаузальные и менопаузальные состояния. Болезнь Иценко-Кушинга, ожирение и другие обменные нарушения. Дисфункция яичников, нарушения менструального цикла.
1.7. Туберкулез; пневмокониозы, силикоз, антракоз.
1.8. Нейросенсорная тугоухость; Кондуктивная тугоухость; Глаукома; Катаракта.
1.9. Саркоидоз; Муковисцидоз; Миеломная болезнь; Неспецифический язвенный колит; Болезнь Крона.
1.10. Дегенеративные и демиелинизирующие заболевания и др.; Эпилепсия; Церебральный паралич; Рассеянный склероз.
1.11. Острая и хроническая лучевая болезни и их осложнения;
1.12. Заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью и требующие проведения хронического гемодиализа или других экстракорпоральных методов лечения;
1.13. Инфекционные заболевания передающиеся преимущественно половым путём.
1.14. ВИЧ-инфекция; вторичный иммунодефицит, включая обследование на вирусные инфекции при иммунодефицитах.
1.15. Особо опасные инфекции, в том числе: чума, холера, желтая лихорадка и др. Заболевания вызванные паразитами, гельминтозы. Малярия.
1.16. Психические заболевания, включая консультации психиатра и лечение последствий, возникших в связи с заболеваниями психической природы (травмы, ожоги и т.д.).
1.17. Алкоголизм, наркомания, токсикомания и их осложнения;
1.18. Сахарный диабет 1-го, 2-го типа, определение типа диабета после постановки диагноза;
1.19. Вирусные гепатиты, за исключением гепатита А. Паразитарные заболевания. Цирроз печени, хронический активный гепатит любой этиологии.
1.20. Микозы, в том числе кандидоз (кандидомикоз); Кондиломы, папилломы, кератомы, вирусные бородавки.
1.21. Профессиональные заболевания.
1.22. Консультации профессоров, докторов мед. наук и т.д.
1.23. Динамическое наблюдение хронических заболеваний.
1.24. Заболевания, явившиеся причиной установления инвалидности 1-2 групп.
2. Страховщик не оплачивает оказание Застрахованному лицу следующих медицинских услуг:
2.1. Любые медицинские услуги, не предписанные врачом; услуги, оказанные по желанию пациента.
2.2. Лечение заболеваний сердца, сосудов, нервной системы, органов зрения и чувств, опорно-двигательного аппарата, требующих реконструктивного оперативного лечения, в т.ч. коронарография, аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, стентирование сосудов и др.; имплантация лектрокардиостимулятора; интраокулярных оптических линз, эндопротезирование суставов, металлоостеосинтез, установка сетчатых трансплантатов при грыжесечении и герниосистем;
2.3. Операции и манипуляции по пересадке и/или протезированию органов и тканей, биологических жидкостей и других сред организма; включая применение препаратов гиалуроновой кислоты и других эндопротезов синовиальной жидкости. Услуги, связанные с наличием в организме застрахованного лица трансплантата, импланта, эндопротеза;
2.4. Все виды склеротерапии вне зависимости от области применения; подслизистая резекция носовой перегородки; латексное лигирование геморроидальных узлов; септопластика. Лазерная облитерация и аблация вен.
2.5. Плановые реконструктивные и микрохирургические оперативные вмешательства, в том числе при заболеваниях и аномалиях развития опорно-двигательного аппарата, последствиях травм; оперативное лечение по поводу грыжи дисков позвоночника; микрохирургия кисти и стопы.
2.6. После установления факта беременности - диагностические исследования, консультации и тесты, связанные с беременностью, дородовое наблюдение, родовспоможение, прерывание беременности (в том числе миниаборты), если Застрахованный не приобрел программу по данному профилю;
2.7. Оплата стоимости лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения, препапатов крови, расходных материалов, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов или имплантатов, а также расходы на подгонку корригирующих медицинских устройств и приспособлений;
2.8. Определение иммунного статуса (клеточный и гуморальный иммунитет), интерферонового статуса; генетические и цитогенетические исследования; лабораторная аллергодиагностика;
2.9. Протезирование зубов, включая подготовку к протезированию, имплантация зубов, ортодонтические виды лечения. Удаление дистопированных и ретенированных зубов вне обострения пульпита или периодонтита; при перикоронарите Программа покрывает иссечение слизистого капюшона. Плановая санация полости рта – одновременное лечение кариеса более 3 зубов или планирование такого лечения;
2.10. Восстановление коронки зуба при ее разрушении более ½. Манипуляции на зубах, покрытых ортодонтическими или ортопедическими конструкциями, «Условное лечение зубов», лечение клиновидных дефектов и некариозных поражений зубов, использование Виниров и Ламинатов, применение Анкерных штифтов и термофилов; глубокое фторирование, постановка трехплоскостных пломб, постановка более двух пломб на один зуб, сэндвич-техника, цистотомия, цистэктомия, резекция верхушки корня зуба. Лечение альвеолита. Закрытие перфорации гайморовой пазухи. Применение коффердама, раббердама, оптидама и иных подобных техник.
2.11. Стоматологическая косметология. Косметическое восстановление зуба, замена старых пломб с косметической или профилактической целью, герметизация фиссур, обработка фторсодержащими лаками с профилактической целью; определение гигиенического индекса; снятие мягких зубных отложений, налетов. Отбеливание зубов.
2.12. Подготовка к лечению и лечение пародонтоза; Генерализованный пародонтит, гингивит.
2.13. Лечение сексуальных расстройств и бесплодия, импотенции, подбор методов контрацепции (в том числе введение и удаление ВМС); планирование семьи; заместительная гормонотерапия.
2.14. Диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые эстетической или косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного;
2.15. Плановое хирургическое лечение близорукости, астигматизма, дальнозоркости, контактная коррекция зрения, подбор очков, лазерная хирургия в офтальмологии (лазерная коррекция зрения, лазерная коагуляция сетчатки), контактная коррекция зрения. Применение ингибиторов ангиогенеза. Хирургическое лечение деструкции стекловидного тела;
2.16. Оздоровительные услуги (бассейн, сауна, солярий, тренажерный зал, профилактический массаж);
2.17. Психотерапия, лечение гипнозом;
2.18. Вакцинация взрослых, СИТ;
2.19. Нетрадиционные методы лечения, в том числе диагностика и лечение по Фоллю, иридодиагностика, компьютерная рефлексодиагностика (кроме ИРТ), фитотерапия, гомеопатия, гирудотерапия и др.; Лечение лекарственными средствами и препаратами природного происхождения. Водолечение, гидроколонотерапия, галокамера, грязелечение, радоновые, жемчужные и минеральные ванны. Озонотерапия, применение озонированных растворов, гипербарическая оксигенация, спелеотерапия.
2.20. Сурдологическое лечение.
2.21. Проведение хронического гемодиализа; экстракорпоральные методы детоксикации, аутогемотерапия, УФО – крови, ГБО, ударно-волновая терапия, полостная физиотерапия, внутрисосудистое лазерное облучение крови, надвенная лазеротерапия, дистанционная литотрипсия.
2.22 Диспансеризацию, профилактические осмотры врачей-специалистов и профилактические мероприятия; консультации и лечение у психоаналитика, врача-экстрасенса, психиатра (кроме первичной консультации) и психотерапевта, нарколога, фтизиатра (кроме первичной консультации), диетолога, врачей центров народной и традиционной медицины, сексопатолога, врача-андролога, гомеопата:
2.23. Хирургические, урологические, гинекологические, офтальмологические, отоларингологические и эндоскопические операции и манипуляции с применением общей и местной анестезии с наблюдением в послеоперационном периоде в стационаре одного дня; внутривенные капельные вливания.
2.24. Медицинское обследование, проводимое с целью оформления справок для ГИБДД, поступления в учебные заведения, разрешения на хранение и ношение оружия, для посещения бассейна, санаторно-курортной карты и т.п.;
2.25. Выписывание льготных рецептов;
2.26. Диагностика заболеваний, указанных в п.1 настоящих Исключений, проводимая без медицинских показаний;
2.27. Медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации (если плановая госпитализация не предусмотрена программой страхования и/или не согласована).
2.28. Реабилитационно-восстановительное лечение, в том числе реабилитационное лечение на аппаратах: «Амбликор», «Оскор», «ЕУЕ», в нейросенсорной комнате, на вибромассажном кресле и другие виды механотерапии и аппаратного лечения, индивидуальные занятия ЛФК.
2.29. Санаторно-курортное лечение.
2.30. Обследование в целях проведения медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы.
2.31. Лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским, не прошедшее клинических испытаний и не зарегистрированное в Государственном реестре новых медицинских технологий.
2.32. Логопедическая помощь взрослым и детям;
3. Страховщик не оплачивает медицинские услуги, оказываемые Застрахованному лицу по поводу покушения на самоубийство, случаев членовредительства или при несчастных случаях: травмах, ожогах, отравлениях, обморожениях и т.п., полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (если при обращении в ЛПУ Застрахованный находился в этом состоянии или факт этого опьянения подтвержден документально). За исключением первичного приёма.
Для решения вопроса по увеличению количества процедур, или оказания услуг из п.II Программы (Исключения). Необходимо устное согласование под Фамилию врача-куратора. Телефон единый многоканальный 8 495 737 03 03 Врачи-кураторы: (круглосуточные) для согласования.
От Заказчика |
|
От Исполнителя |
Директор Департамента личного страхования ПАО «САК «ЭНЕРГОГАРАНТ» |
|
Исполнительный директор по медицинскому обслуживанию |
___________________ Н.И. Клименко |
|
_______________________ А.И. Мурай |
Выписка из договора № М-389 от «17» мая 2017г.
2.2 Исполнитель обязуется:
2.2.2. Предпринимать меры по привлечению других медицинских учреждений для выполнения необходимых для Застрахованного видов медицинской помощи и медицинских услуг, если они не могут быть выполнены Исполнителем (по согласованию).
2.2.7. Ежемесячно предоставлять одновременно со счетами на оплату отчеты о ходе выполнения услуг медицинского обслуживания, вести статистический учет и медицинскую документацию на Застрахованных;
2.3.2. Исполнитель обязан предоставлять по запросу Заказчика первичную медицинскую и другую документацию, в том числе заверенные копии первичных медицинских документов на бумажном носителе с пересылкой Почтой России за счет Исполнителя. Обеспечение законного порядка передачи Заказчику сведений, составляющих врачебную и иную тайну, персональных данных Застрахованного, и осуществление всех необходимых для этого действий является обязанностью Исполнителя.
В случае непредставления документации, указанной в запросе Заказчика, в установленный запросом срок без уважительных причин, все медицинские услуги, заявленные Исполнителем к оплате, в том числе оплаченные ранее, считаются не оказанными Застрахованным, в отношении которых не представлены запрошенные документы. Оплата таких услуг удерживается Заказчиком в дальнейших расчетах. Право признания уважительными причин непредставления запрашиваемых документов остается за Заказчиком.
3.1. Оплата за медицинское обслуживание производится на расчетный счет Исполнителя по окончании отчетного периода (каждого месяца) по предоставленным счетам, подтвержденным реестрами оказанных медицинских услуг в электронном виде и на бумажном носителе c указанием серии и номера страхового полиса, фамилии, имени, отчества Застрахованного, кода диагноза по МКБ-10, кода и стоимости выполненных медицинских услуг в соответствии с действующим прейскурантом в течение 10-ти банковских дней со дня получения счета.
Счет выставляется не позднее 15 числа месяца следующего за отчетным. Медицинские услуги исключенные из счета (реестра оказанных медицинских услуг) сторнируются в последующем периоде, за исключением медицинских услуг оказанных лицам не являющимися Застрахованными ПАО «САК «ЭНЕРГОГАРАНТ».
Оплата данных счетов может быть задержана по результатам экспертизы до получения дополнительной информации в случаях:
-несоответствия объема медицинской помощи, представленного к оплате, фактически выполненным услугам,
-несоответствия комплекса лечебно-диагностических процедур диагнозу Застрахованного
Не подлежат оплате повторно выставленные услуги, услуги оказанные, в связи с не страховым случаем и по желанию клиента, не лицензированный вид медицинской помощи, несоответствие цены за представленную в реестре медицинскую услугу, действующему на отчетный период прейскуранту.
Платежно-расчетная документация должна содержать ссылку на настоящий договор и/или дополнительное соглашение к договору, по условиям которого производится оказание и оплата медицинских услуг.
Заказчик вправе произвести оплату счета в размере суммы, не оспариваемой по результатам медико-экономического контроля и удержать стоимость услуг, по которым у Заказчика возникли претензии. В таком случае Заказчик уведомляет Исполнителя о своем решении актом медико-экономической экспертизы (контроля). За Исполнителем остается право представления возражений на акт экспертизы или контроля. В случае принятия возражений Заказчик производит полную или частичную доплату ранее удержанных сумм, в случае частичной доплаты – на основании двусторонне подписанного акта экспертизы. Удержание Заказчиком суммы спорных услуг при оплате счета не дает Исполнителю права приостановить оказание услуг клиентам Заказчика.
3.2. Ежеквартально, не позднее 20 числа следующего за отчетным кварталом, Стороны проводят выверку взаиморасчетов и составляют акт выверки взаиморасчетов.
4.1. Заказчик имеет право курировать застрахованных (получать информацию о состоянии здоровье, плане обследования и лечения) находящихся на стационарном и амбулаторном лечении путем телефонной связи с лечащим врачом.
4.2. Заказчик имеет право контролировать объем, сроки и качество оказываемых Исполнителем услуг медицинского обслуживания. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Заказчика по мере необходимости в течение срока действия договора, включая экспертизу законченного случая, результаты проверок доводятся до сведения Исполнителя в виде акта. Штрафные санкции (исключения из счета), выставленные по акту, будут учтены при дальнейших взаиморасчетах.
При несогласии Исполнителя с результатами проверок последний обязан в 10-дневный срок предоставить свои возражения в письменной форме Заказчику. При возникновении спора по поводу объема, сроков и качества, оказываемых Исполнителем услуг медицинского обслуживания по требованию одной из сторон создается экспертная комиссия с привлечением независимых экспертов. Расходы на экспертизу покрываются Стороной привлекшей независимого эксперта.
4.5. При наличии в медицинской документации непонятных и нечитаемых записей, неразборчивых сокращений и иных дефектов, делающих невозможным проведение контроля, документация считается не представленной на проверку, соответствующие медицинские услуги – не оказанными.
Первичная медицинская документация по стоматологии должна содержать зубную формулу (заполняется при каждом посещении стоматолога), а также все рентгеновские снимки зубов, как прицельные, так и панорамные, выполненные в клинике за весь период оказания услуг клиентам Заказчика. Наличие в медицинской документации описания снимков не освобождает Исполнителя от обязанности предъявить изображение, полученное при рентгенологическом обследовании.
Возражения Исполнителя на акт медико-экономической экспертизы должны содержать ссылки на первичную медицинскую документацию и Программу ДМС. Если в тексте возражений не упоминается Программа ДМС и/или не содержится ссылок на первичную медицинскую документацию, Заказчик вправе не рассматривать такие возражения и не давать на них ответа. Подача возражений, не отвечающих требованиям настоящего договора, не приостанавливает течение срока обжалования Исполнителем акта экспертизы.
Если Исполнитель не представил письменных возражений на акт медико-экономической экспертизы в установленный срок, акт медико-экономической экспертизы считается принятым, в таком случае Исполнитель обязан возвратить Заказчику подписанный экземпляр акта. Если Исполнитель по истечении установленного срока не представил письменных возражений и не вернул Заказчику подписанный экземпляр акта медико-экономической экспертизы, Заказчик вправе задержать оплату очередного счета вплоть до получения подписанного экземпляра акта экспертизы.
При проверке качества оказанных медицинских услуг Заказчик использует критерии качества, установленные Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
В проведении медико-экономической экспертизы могут участвовать уполномоченные представители Исполнителя: заместители руководителя по клинико-экспертной работе, руководители отделов экспертизы, врачи-эксперты. Лечащие врачи и заведующие отделениями допускаются к участию в экспертизе с разрешения Заказчика, при наличии у них доверенности Исполнителя.
Объем услуг, подлежащий оплате, определяется на основании Программы ДМС. Стороны подтверждают приоритет и верховенство Программы ДМС в вопросах оплаты оказанных медицинских услуг. Порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации и т.п. не используются Исполнителем при определении объема медицинских услуг, подлежащего оплате Заказчиком.
Все претензии Заказчика по счетам, актам выполненных работ, реестрам оказанных медицинских услуг и иные финансовые претензии оформляются актом медико-экономической экспертизы, который учитывается в дальнейших расчетах в порядке, установленном настоящим договором.
5.1. За несвоевременное перечисление средств, указанных в п. 3.1. настоящего договора Заказчик несет ответственность в размере 0,5% от суммы непереведенных средств за каждый день просрочки.
5.2. В случае признания факта оказания неполной или некачественной медицинской помощи без причинения ущерба здоровью Застрахованного Учреждение учитывает стоимость некачественно оказанных услуг при последующих взаиморасчетах.;
5.3. В случае признания факта оказания неполной или некачественной медицинской помощи, повлекшей за собой прогрессирование имеющегося заболевания, осложнение, либо возникновение нового заболевания, Учреждение берет на себя обязательства по лечению Застрахованного по данному заболеванию или его осложнению до полного восстановления здоровья, улучшения состояния.
5.4. В случае не предоставления Учреждением медицинской документации по оказанию медицинской помощи Застрахованному Заказчик вправе не оплатить стоимость лечения по данному случаю;
Записаться на приём можно в шапке сайта, на странице необходимой Вам услуги или по кнопке рядом с портретом специалиста. После заполнения обязательной формы обращения, администратор свяжется с Вами в ближайшее время или в любое другое удобное для Вас время для подтверждения поданной Вами заявки.
Версия для слабовидящих
Карта-схема
